Por África Urbano
Psicóloga de la Unidad de Obesidad de HMM
El duelo es transcultural y en todas las culturas las manifestaciones son iguales. Los estudiosos del tema entienden que lo que ha variado a lo largo del tiempo es la vivencia de la muerte.
En épocas anteriores, las situaciones de luto eran muy frecuentes y ello hacía a las personas más
tolerantes ante la pérdida. En la actualidad, los medios para conservar la salud y una mayor expectativa de vida nos generan dificultades para asumir la muerte. Pero la dificultad es mayor cuando la pérdida es inesperada, y llega a ser extremadamente difícil cuando, además, va asociada a situaciones de tanta crudeza como las vividas debido a la COVID 19.
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¿POR QUÉ URGE HABLAR DEL DUELO TRAS LA COVID 19?
Está ampliamente estudiado que el tipo de situación en la que ocurre el deceso es determinante sobre el duelo de las personas. En la COVID 19 confluyen factores situacionales que pueden agravar las circunstancias de la pérdida:
– UNA MUERTE INESPERADA: Este factor es determinante. Las personas sienten que no han podido controlar la situación y, en consecuencia, se produce un estado de shock más difícil de restablecer.
– AUSENCIA DEL OBJETO DE DUELO: Este factor se refiere a la imposibilidad de haberse podido
despedir del familiar, colaborar en los últimos cuidados, y acompañar al ser querido en el transito de la vida a la muerte. No poder fusionarse con esa persona en el adiós, genera un duelo mayor.
Dice Jorge Montoya, director de la Unidad de Duelo de Medellín, en Colombia, que «la muerte es
especialmente difícil no porque duela, sino porque destruye y desorganiza el mundo personal en mayor o menor medida, según lo que el fallecido participara de este.» Cuando el doctor Montoya escribía estas palabras, evidentemente, no sabía que en la Primavera del 2020 morirían en el mundo, de forma abrupta, tantos seres humanos y que, en consecuencia, se desorganizaría el mundo personal y la realidad del día a día de muchos de sus allegados, generando en ellos una sensación de vacío y fractura que deberá, en muchos casos, ser reparada con ayuda profesional.
¿QUÉ ENTENDEMOS POR DUELO?
Es un proceso psicológico normal y complejo que se produce tras una pérdida importante.
Se espera que el sujeto pase por estados de dolor, pena, tristeza, ansiedad, rabia, e impotencia, que sean limitados en el tiempo y que en unos meses el malestar del duelo mejore.
¿CÓMO PODEMOS SABER SI ESTAMOS ANTE UN DUELO NORMAL?
En primer lugar, decir que lo normal es que la manifestación del dolor sea contingente a la pérdida, y que durante los primeros meses tras la misma, el doliente presente cierta sintomotalogía.
Según Robert Neimeyer, profesor de la Universidad de Memphis, el doliente tendrá que aprender a «reescribir su historia» dándole un giro al argumento que tenía. Esto será más fácil o difícil dependiendo de los factores personales de cada sujeto. Entendiendo que estaremos ante un duelo desfasado cuando exista asincronía entre el tiempo real (lo cronológico, el tiempo pasado desde el deceso) y el tiempo subjetivo (en donde se observará la frecuencia e intensidad del dolor). Si ha pasado mucho tiempo y la carga de la pena no es más liviana, estaremos ante un problema.
¿CUÁLES SON LAS CONSECUENCIAS DEL DUELO POR COVID 19?
Como decíamos anteriormente, al dolor de la irreversibilidad de la muerte hay que añadir en este caso la forma en la que se ha presentado y esto puede alterar al superviviente:
– EN LO FISIOLÓGICO:
El duelo puede ir acompañado de un malestar general con manifestaciones fisiológicas muy similares a las de los estados de ansiedad. Los estudios demuestran que tras la pérdida de un ser querido se producen en nuestro organismo cambios hormonales. En los primeros momentos, para combatir el dolor intenso y la desesperación, se activan las endorfinas. Pero pasadas esas primeras horas, se produce un aumento de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) y cortisol, las hormonas del estrés, generando:
– Sequedad en la boca.
– Hiperventilación.
– Hipersensibilidad a los ruídos.
– Dolores de cabeza.
– Opresión en el pecho.
– Complicaciones en el sueño: dificultades para conciliar el sueño, interrupción del ciclo, sensación de cansancio durante el día.
– Complicaciones digestivas: problemas con la ingesta, gastritis, dolor abdominal recurrente.
– Complicaciones cardiovasculares: taquicardias, bradicardias, hipertensión.
En definitiva, los estados de ansiedad y un elevado nivel de estrés percibido pueden llegar a desestabilizar el sistema de respuestas y el sistema inmunológico, debilitando al sujeto hasta el extremo de sentir que pierde el control de su vida y de su salud.
– EN LO EMOCIONAL:
– Negación y pérdida del interés por lo cotidiano.
– Irritabilidad y labilidad emocional.
– Sensación de irrealidad, de insensibilidad.
– Pensamientos automáticos, rumiación.
– Sentimientos de abandono, soledad.
– Sensación de presencia del fallecido, añoranza.
– Ideas de culpa, autoreproche.
– Ansiedad, depresión, trastornos de alimentación.
– EN LO COGNITIVO:
– Pérdida de la eficacia.
– Dificultades de planificación.
– Distracción, problemas de concentración, pérdidas leves de memoria.
– Confusión. Incredulidad.
– Alteración de la función ejecutiva, en general.
– EN LO CONDUCTUAL
– Hipo o Hiper-Reactividad.
– Aislamiento social.
– Hablar con el finado, gritarle, increparle.
– Suspiros frecuentes y/o llanto intenso.
– Usar-oler-abrazar ropas, objetos del fallecido. O evitarlo de forma extrema.
– Ver sus fotos, videos, escuchar grabaciones. O evitarlo de forma extrema.
¿CUÁNDO PODEMOS DECIR QUE ESTAMOS ANTE UN DUELO PATOLÓGICO o PERSISTENTE?
En DSM-5, se describen los criterios diagnósticos que permiten establecer si estamos o no ante un
TRASTORNO DE DUELO COMPLEJO PERSISTENTE.
En primer lugar, deberán haber pasado como mínimo 12 meses desde la pérdida.
En segundo lugar, se deberá observar, al menos, uno de los siguientes síntomas principales y seis de los descritos como adicionales.
Síntomas principales:
– Anhelo/añoranza persistente.
– Pena y malestar emocional intensos.
– Preocupación acerca de las circunstancias de la muerte.
Síntomas adicionales:
– Gran dificultad para aceptar la muerte.
– Experimentar incredulidad en relación a la pérdida.
– Dificultad para rememorar de forma positiva al fallecido.
– Amargura y rabia por la pérdida. Sentimientos de culpa.
– Evitación de los recuerdos relacionados con la pérdida.
– Deseos de morir para estar con el fallecido.
– Sentimientos de desconfianza y desapego hacia otras personas tras la pérdida.
– Sentimientos de soledad, falta de sentido de la vida, pérdida del interés por la vida, por los planes y el futuro.
– Alteración en el funcionamiento psico-social
Secuelas post Covid-19: Problemas de sueño, sobrepeso y obesidad.
¿QUÉ FACTORES PREDISPONEN AL SUJETO PARA HACER UN DUELO PATOLÓGICO?
Es importante observar el nivel de vulnerabilidad del doliente ante las circunstancias de la vida,
independientemente del deceso:
– Dificultad para tolerar la frustración.
– Persistencia en el error, falta de flexibilidad cognitiva, dificultades para adaptarse a situaciones
novedosas.
– Patrón de pensamiento desadaptativo, rígido.
– Dificultad para regularse internamente.
– Nivel de estrés percibido.
– Personalidad dependiente.
– Tener antecedentes de pérdida del bienestar psicológico o de trastorno mental.
Además de las características anteriores decir que el sexo se considera un factor implicado, ya que el Trastorno de Duelo Persistente es más prevalente en las mujeres que en los hombres.
¿PODEMOS HABLAR DE FASES EN EL PROCESO DE DUELO?
Hay numerosos modelos teóricos que abordan una clasificación de las fases del duelo. Como siempre, nos movemos a lo largo de un continuo. El proceso del duelo no es algo estático, requiere como decía S.Freud de un «trabajo de duelo» o como dice Worden «tareas de duelo» que van a depender de las características individuales del sujeto, ya mencionadas, y de las circunstancias de la pérdida. En este contexto, nos parece correcto describir el Modelo de las Cinco Fases de duelo de la prestigiosa psiquiatra suiza Elisabeth Kübler-Ross.
– Negación: la emoción principal es la tristeza, la incredulidad y el abatimiento. Se puede observar un estado de shock y un determinado nivel de embotamiento y dificultad a nivel cognitivo. Fisiológicamente el organismo genera hormonas (endorfinas) que defienden al sujeto del dolor.
– Ira: la emoción principal es la rabia, la impotencia, la frustración, la decepción. A veces la persona necesita encontrar razones en lo externo, algo o alguien a quien atribuir la muerte de su ser querido. Puede que se desinhiba y actúe precipitadamente, llegando a tomar decisiones inadecuadas. En definitiva, puede que su conflicto interno se manifieste en lo externo. A nivel fisiológico el sistema neuroendocrino estará liberando demasiadas hormonas del estrés (cortisol) y la persona podría entrar en una situación de ansiedad.
– Negociación: el sujeto intenta calmarse internamente, bien con acciones adaptativas, bien con reestructuración cognitiva, intentando tomar las riendas de sus pensamientos y creencias irracionales.
– Depresión: la emoción principal es la tristeza. El sujeto no encuentra sentido a lo que hace, intenta aceptar que la situación es irreversible, se le acumulan sentimientos de añoranza, necesidad de contacto físico, soledad, y entra en un estado de resignación-desesperanza en el que no ve salida. Pero, generalmente, la emoción de la tristeza sirve para la relfexión, así que, aun sin ser consciente, el sujeto puede inicia una fase de afrontamiento que le llevará a un estado más aceptable.
– Aceptación: es un estado de calma, de reorganización, en el que la persona acepta, asume, y decide, no siempre de forma consciente, seguir adelante.
El tiempo dedicado a cada una de estas etapas y las regresiones dentro del continuo, dependerán de las circunstancia internas y externas del sujeto: de sus estrategias de afrontamiento.
¿EXISTEN ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO EFICACES E INEFICACES PARA RESOLVER EL
DUELO PERSISTENTE?
1.- LO FUNCIONAL
– No banalizar o posponer: Ser negligentes en este sentido no ayuda al proceso. Habrá por tanto que atender a los signos precoces de duelo desfasado, persistente o patológico. En este sentido, no será adecuado seguir la premisa tradicional de que el tiempo todo lo cura, porque esto no es real. Según Jorge Montoya «no es el tiempo lo que cura, sino lo que se hace durante ese tiempo».
– Pedir ayuda: Lo más saludable cuando la persona percibe que su situación de duelo se prolonga, será pedir ayuda profesional. En muchas ocasiones las personas en duelo no activan esta estrategia y será correcto que sean acompañados o inducidos a ello en un primer momento.
– Programa de intervención: una vez activada la ayuda profesional se sentarán las bases de las pautas a seguir, ajustando las mismas a las características del doliente y desde ahí realizar:
– Intervención emocional:
– El doliente deberá aprender a identificar y expresar sus emociones y durante la intervención
deberá ser validada la expresión de emociones contrapuestas sobre el finado.
– Aprender a defusionarse de estados internos incompatibles con vivencias positivas.
– Aprender a centrarse en el presente, no evocando eventos pasados o futuros que perturben
la vivencia actual.
– Y, si fuera necesario, aprender a desculpabilizarse y reconciliarse con quien se ha ido.
– Intervención relacional:
– El doliente deberá aprender a compartir sus emociones con personas que hagan escucha
activa, personas empáticas y compasivas.
– Intervención conductual:
– Establecer, atendiendo a las preferencias y recursos del sujeto, compromisos relacionados
con el manejo del tiempo: clases de… , acudir a conferencias, etc.).
– Animar e insistir al doliente para que incorpore el deporte en su día a día.
– Potenciar en él la toma de decisiones sobre cambios de vida, desde la calma, huyendo de la
precipitación y radicalidad.
– El doliente deberá aprender a limitar conductas maladaptativas como la tendencia al
aislamiento.
2.- LO DISFUNCIONAL
– Asunción del conflicto versus afrontamiento patológico: Las estrategias de afrontamiento irán a lo largo de un espectro desde un afrontamiento saludable hasta un afrontamiento patológico:
– Conductas de riesgo y abuso de sustancias.
– Autolesiones.
– Ideaciones suicidas.
– Establecer diálogo con el desaparecido.
– Rodearse de objetos, ropas y recuerdos con imposibilidad de desprenderse de ellos.
– INGESTA EMOCIONAL, ATRACONES. En situaciones de duelo es muy frecuente encontrar
personas, de hecho les ha ocurrido a muchos de nuestros pacientes, que declaran haber comido
en exceso tras la pérdida de un ser querido, llegando a niveles de sobrepeso y obesidad que, en
ocasiones, han pasado la frontera: obesidad mórbida y todas las comorbilidades que lleva
asociadas.
3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Medicalizar el duelo, calmar la pena con ansiolíticos o hipnóticos, es bastante ineficaz a la larga, El duelo no es una enfermedad. Durante las primeras etapas del mismo, el paciente confundido por el dolor o por las personas que le rodean puede tomar la decisión de ingerir pastillas. Esta estrategia de afrontamiento, una de las más utilizadas entre los cuidados primarios, genera situaciones futuras de tolerancia al fármaco. Por lo tanto, siempre será mejor el tratamiento psicológico individual o en grupo y, en solo en algunos casos, combinado con fármaco. Siempre que este se administre de forma puntual, con vigilancia médica y con pauta de retirada del mismo a la mayor brevedad posible.
CONCLUSIÓN
Decía Elisabeth Kübler-Ross que «La gente no tiene miedo a morir, la gente tiene miedo a morir en una unidad de cuidados intensivos, alejados del alimento espiritual que da una mano amorosa, separados de la posibilidad de experimentar las cosas que hacen que la vida valga la pena»
Si consideramos que en estas palabras hay razón, podremos entender mejor el duelo de todos aquellos que han perdido a alguien en los momentos álgidos de la Pandemia por COVID 19. Para ellos estas frases de consuelo de la canción de Eric Clapton, «Tears in Heaven»
Beyond the door there’s peace I’m sure
And I know there’ll be no more tears in heaven
Bibliografía y lecturas recomendadas
Alonso Llácer, Lorena , Ramos Campos, Marta , Barreto Martín, Pilar y Pérez Marín, Marian (2019) «Modelos Psicológicos del Duelo:
Una Revisión Teórica». Calidad de vida y salud 2019, Vol. 12, No. 1; 65-75 ISSN 1850-6216 Universidad de Flores (UFLO)
Barreto Martín, Pilar, Soler Saiz, Mªdel Carmen (2007) «Muerte y Duelo». Editorial Síntesis.
Bowlby, John, “Proceso de duelo”. International Journal of Psychoanalysis 42, 317-340, 1961
Bowlby, John, “El Apego y la Pérdida”: trilogía de “El Apego” (1969), “La Separación” (1972) y “La Pérdida: Tristeza y
Depresión” (1980), London: Hogarth Press
Kübler-Ross Elisabth «Sobre la muerte y los moribundos». Ediciones B
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5
Montoya Carrasquilla, Jorge. Director de la Unidad de Duelo Funeraria de San Vicente en Medellín, Colombia y Director de General
del Instituto John Bowlby (2007). «Aspectos incipientes y apuntes de farmacología en el duelo».»El Proceso de duelo y de morir.»
Editorial Pirámide.
Neymeyer, Robert (1998) «Aprender de la pérdida». Editorial Paidós
Nomen Martín, Leila (2008). «El Proceso de duelo y de morir.» Editorial Pirámide.
Parkes, C.M., “El primer año de duelo: Un estudio longitudinal de la reacción de viudas de Londres ante la muerte de sus maridos”,
Psychiatry: Journal for the Study of Interpersonal Processes, Vol. 33, 444-467, 1970
Stroebe Margaret (1999) «Modelo dual de duelo»
Worden J.W. (1997) «El tratamiento del duelo: asesoramiento psicológico y terapia» Editorial Paidos
